우리나라 사람들이 가장 많이 가입한 보험은 바로 실손의료보험이다.
무려 3천만 명 이상이 가입되어 있다.
전체 인구가 약 5천만 명, 그중에서 20대 이하가 약 1,200만 명, 65세 이상이 약 6백만 명이다.

즉 아직 가입 연령이 되지 않은 청소년들과 보험료가 너무 비싸 가입을 못하는 노인을 빼고는 대부분의 사람들이 가입한 상품이 바로 실손의료보험이다.
그만큼 반드시 필요한 상품이라는 의미이기도 하다.

우리나라 사람은 태어나서 죽기까지 1인당 평균 약 1억 원의 의료비를 지출한다.
실손의료보험은 이러한 의료비 부담을 덜고자 가입하는 상품이다.
실손의료보험은 민영의료보험, 실비보험, 실손의료보험 등의 명칭으로도 불린다.
실손의료보험을 올바르게 이해하기 위해서는 다음 몇 가지 용어들에 대한 명확한 이해가 필요하다.

첫 번째로 알아야 할 것이 바로 ‘정액보상’과 ‘실비보상’의 차이점이다.

정액보상은 말 그대로 정해진 금액을 보상한다.
일반적으로 암보험은 암 확진시 진단금을 정액보장한다.
가입금액 5천만 원의 암 보험을 가입한 보험 대상자가 암 확진 판정을 받으면, 암을 치료하기 위한 의료비 지출이 1백만 원이 발생했던 1억 원이 들었던 이와 상관없이 보험사는 가입할 당시 보험금 지급을 약속한 금액 5천만 원을 지급한다.

대부분의 인보험, 즉 사람이 죽거나 병에 걸리고 또 사고로 다칠 때를 대비해 가입하는 보험은 정액 보장을 하는 것이 대부분이다.

반면 실손의료보험은 질병이나 다칠 때를 대비해서 가입하는 인보험인데도 정액보상이 아닌 실비보상을 한다.
실비보상이란 실제 손해가 발생한 부분을 보상한다는 의미다.

실손의료보험은 보험 대상자가 치료의 목적으로 지불한 의료비를 보상한다.
다만, 실비보상은 정액보상과 달리 보상 한도와 자기부담금 등이 주어진다.

현재 가입할 수 있는 대부분의 실손의료보험은 1년 만기 자동갱신되며 15년마다 재가입해야 한다.
입원의료비에 대해 최고 5천만 원 한도로, 통원의료비에 대해서는 외래는 1회당 20만 원 한도로, 처방조제비는 1건당 10만 원 한도로 보상을 한다.
자기부담금은 입원 시엔 10% 또는 20%(한도 2백만 원)를, 통원 시에는 병원에 따라 1만 원이나 1만 5천 원 또는 2만 원을, 약제비의 경우는 8천 원으로 하고 있다.

자기부담금이 10% 또는 20%(한도 2백만 원) 등 두 가지 중에서 선택 가능하다.
물론 자기부담금이 10%인 상품이 조금 더 보험료가 높다. 그러나 의료비가 발생하면 그만큼 가입자의 부담도 적어진다.

다만 비급여 부분에 대한 자기부담금은 지난 2015년 9월 20%로 통일되었다.

자기부담금 10% 실손의료보험 가입자가 질병으로 입원해 퇴원하기까지 총 3천만 원의 병원비가 발생한 경우 자기부담금은 10%인 3백만 원이나 그 한도를 2백만 원으로 하고 있으므로, 총 병원비 중 2,800만 원(한도 5천만 원)을 보험금으로 지급받게 된다.

또 이 가입자가 다른 질병으로 동네 의원에서 진료를 받고 진료비가 1만 5천 원, 약값이 1,500원 나왔다고 가정하면 통원의료비는 자기부담금이 1만 원(의원급)으로, 이를 초과한 5천 원을 보험금으로 지급받는다.
다만 약값의 경우 8천 원을 초과한 부분이 없어 보험금을 지급받지 못한다.

이렇듯 실손의료보험은 질병에 걸려서 아프거나 사고로 다쳐 병원을 가는 경우 자기부담금을 제외한 의료비를 정해진 한도 내에서 실비보상받는 보험이다.
기존 실손의료보험의 경우 5년 만기 갱신형 또는 3년 만기 갱신형으로 갱신 주기가 지금의 것에 비해 길었다. 그럼 지금의 1년 만기 갱신형 상품과는 어떤 차이가 있을까.

결론부터 말하자면 큰 차이가 없다.

3년 또는 5년에 한 번씩 올릴 보험료를 1년마다 조금씩 올려 가입자의 부담을 덜자는 것이 1년 만기 갱신형 상품의 가장 큰 출시 목표였다.

그럼 15년 재가입형은 어떠한 것인가? 이는 기존 실손의료보험 상품이 갖는 불합리한 점을 해결하기 위해 나온 조치다.

예를 들어 현재 한도 5천 만 원에 통원의료비 30만 원(외래 20만 원, 처방조제비 10만 원)인 실손의료보험 상품에 가입했다고 하자.
이 가입자가 15년 후 재가입하려는데 보상 한도가 1억에 1백만 원인 실손의료보험 상품이 나왔다. 이를 가입자가 선택할 수 있도록 한 조치가 바로 15년 재가입형인 것이다.

이는 기존 실손의료보험을 해지하고 다시 가입하는 데 발생하는 소비자의 손실을 줄이기 위함이다.
재가입형 실손의료보험을 가입한 소비자는 15년 후 회사가 요하는 언더라이팅(Underwriting, 보험 계약자가 작성한 청약서상 내용 또는 건강진단 결과에 따라 보험 계약의 인수 여부를 판단하는 최종 심사 과정)을 통과하는 경우 더 나은 조건의 실손의료보험으로 갈아탈 수 있다.

다만 이전 보험 기간 중 질병이나 사고로 인해 언더라이팅을 통과하지 못한다 하더라도 기존 가입 조건을 유지할 수 있기 때문에 재가입이 거절되는 일은 없으므로 걱정할 필요는 없다.

실손의료보험은 3천만 명 이상이 가입했을 정도로 대중적이면서 중요한 보험인 만큼 개정도 자주 되었다.
실손의료보험은 의료비 보장의 기초가 되기 때문에 본인이 언제 가입했는지를 확인하는 게 매우 중요하다.

2003년 9월 30일 이전 가입자의 경우 총 진료비를 기준으로 보상을 했으며 또 중복보상이 가능했다. 자동차 사고나 산재 사고 시에도 치료비를 100% 보상받았다. 이는 지금의 보상과는 매우 큰 차이점이다.

2003년 10월 1일 이후에는 총 진료비 중 본인이 부담한 치료비에 대해서만 보상을 받았으며 중복보상이 폐지되면서 비례보상제로 바뀌었다. 또한 자동차?산재사고 시 발생 치료비에 50%만 보상을 받게 되었다(일반상해의료비 특약 가입 시). 다시 2009년 10월 1일 이후 실손의료보험 표준화 정책이 발표되면서 생명보험사 및 손해보험사의 약관 기준이 같아지는 등 큰 변화가 있었다.

이후 2013년 1월 1일 이후 표준형 실손의료보험으로 개정됐다. 2015년 9월에는 비급여에 대한 자기부담금을 20%로 확정한 상품만 판매되고 있다.

가장 큰 변화를 가져왔던 2009년 10월 1일 이전 가입자와 이후 가입자에 대한 실손의료보험의 보상에 대해 살펴보자. 먼저 개정 전인 2009년 9월 이전 실손의료보험 장점은 입원의료비를 100% 보상했지만 2009년 10월 90%로 축소됐다.

개정 전 가입자는 입원 시 발생한 의료비 중 자기부담금에 대해 전액 보상 받을 수도 있었지만 개정 후 가입자는 최소 10%의 본인부담금이 발생한다.
자기부담금 한도는 2백만 원으로 변경되지 않았기 때문에 자기부담금이 2백만 원을 초과하면 더 이상 부담하지 않는다.

통원의료비 산정 기준도 달라졌다. 개정 전 가입자의 경우 통원 시 발생하는 병원비와 약값을 합산해 5천 원을 초과하면 청구할 수 있었는데, 이후 가입자는 이를 합산할 수 없으며 병원비는 최소 1만 원, 약값은 최소 8천 원을 초과해야 보상을 받을 수 있게 됐다.

예를 들어 실손의료보험 가입자가 다치거나 아파서 의원급 병원에 가서 치료를 받고 약 처방을 받아 병원비가 1만 원, 약값이 8천 원 나왔다. 개정 전 가입자는 1만 8천 원에서 5천 원을 초과한 부분인 1만 3천 원의 보상이 가능했다. 하지만 개정 후 가입자는 병원비 및 약값 모두 자기부담금 한도를 초과하지 못해 청구가 불가능하다.

이외에도 세밀한 부분에서 변화가 있었다. 입원의료비 중 한방치료도 전액 보상이었지만 비급여 부분에 대해서는 보상받지 못하게 되었으며, 해외에서 입원을 통해 진료를 받으면 개정 전에는 40% 보상을 받았지만 개정 후에는 받을 수 없게 되었다. 상해로 인해 치과 치료를 받을 때도 개정 전에는 보상했지만 개정 후에는 보상되지 않는다.

하지만 무조건 나빠진 것은 아니다. 치질과 같은 항문 질환이 일부 보상되며, 통원보상 한도도 이전에는 1년에 30일 한도로 보상을 받았지만 개정 후에는 180회로 확대됐다. 치과 치료도 급여 부분에 대해서는 보상하는 것으로 바뀌었다.

종합하자면 실손의료보험은 처음 도입되었을 때보다 몇 번의 개정을 거치면서 보상을 받기 더 까다로워진 것이다. 만약 2009년 개정 이전 상품을 아직 유지하고 있다면 가급적 오랜 기간 유지하는 게 현명하다.